প্রথম তফসিল(ধারা ১৪ দ্রষ্টব্য)

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ১

১। বিশেষ সুবিধাপ্রাপ্ত কয়েদির নাম ঃ

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ২

২। পিতা/স্বামীর নাম ঃ

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ৩

৩। মাতার নাম ঃ

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ৪

৪। বর্তমান ঠিকানা ঃ

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ৫

৫। স্থায়ী ঠিকানা ঃ (ক) গ্রাম (শহর হলে এলাকা, বাসা নং)ঃ (খ) ইউনিয়নঃ (গ) উপজেলাঃ (ঘ) ডাকঘরঃ (ঙ) পুলিশ স্টেশনঃ (চ) জেলাঃ

প্রথম তফসিল, ক্রমিক ৬

৬। যে মামলায় কারাদ-প্রাপ্ত তার বিবরণ ঃ (ক) মামলা নং ঃ (খ) আদেশ প্রদানকারী আদালতের নাম ঃ (গ) কারদ-ের মেয়াদ ঃ (ঘ) কারদ-ভোগের মেয়াদ ঃ (ঙ) মামলার ধারা ঃ আমি নিম্নস্ব্তাগরকারী এই আইনের অধীন প্রাপ্ত বিশেষ সুবিধা ভোগ করিবার জন্য নিম্নলিখিত শর্তাবলী প্রতিপালনের অঙ্গীকার করিতেছি, যথাঃ- (ক) প্রবেশন অফিসারের সার্বিক পর্যব্তেগণ (কারাদ-ের অবশিষ্ট মেয়াদ বা ২ (দুই) বৎসর পর্যন্ত্ম যাহা কম হয়) নিয়োজিত থাকিব এবং তাঁহাকে সার্বিক সহায়তা প্রদান করিব; (খ) প্রবেশন অফিসারের পরামর্শ ও নির্দেশনা যথাযথভাবে অনুসরণ করিব; (গ) আবাসিক ঠিকানা পরিবর্তন সম্পর্কে অফিসারকে অবহিত করিব; (ঘ) আমি সৎ ও শান্ত্মিপূর্ণ জীবন-যাপন করিব এবং সৎভাবে জীবিকা উপার্জন করিব; ২০০৬ ঃ আইন ৪৮ ] কারাগারে আটক সাজাপ্রাপ্ত নারীদের বিশেষ সুবিধা আইন ৪১১ (ঙ) বাংলাদেশে বলবৎ ও কার্যকরী কোন আইনের অধীন শাস্ত্মিযোগ্য অপরাধ করা হইতে নিজেকে বিরত রাখিব; (চ) শান্ত্মি ভংগ হয় এমন যে কোন কাজ হইতে নিজেকে বিরত রাখিব; (ছ) জাতীয় কমিটি বা ্তেগত্রমত, জেলা কমিটি কর্তৃক নির্ধারিত অন্যান্য শর্ত বা শর্তাবলী (যেখানে যাহা প্রযোজ্য) মানিয়া চলিতে বাধ্য থাকিব। উপরোক্ত যে কোন শর্ত ভঙ্গ করিলে এই আইনের অধীন প্রদত্ত বিশেষ সুবিধা বাতিল হইবে। তারিখঃ ....................... স্ব্তাগরঃ ........................ _______